A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) decidiu que os planos de sa\u00fade s\u00e3o obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo benefici\u00e1rio em hospital n\u00e3o credenciado, nas hip\u00f3teses em que n\u00e3o for poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os pr\u00f3prios, contratados ou credenciados pelas operadoras.<\/p>\n
Ao manter ac\u00f3rd\u00e3o do Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpreta\u00e7\u00e3o mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656\/1998, permitindo o resguardo dos interesses do benefici\u00e1rio sem preju\u00edzo ao equil\u00edbrio atuarial das operadoras de planos de sa\u00fade, j\u00e1 que o eventual reembolso deve respeitar os limites da tabela prevista no contrato.<\/p>\n
No entendimento da turma, se a operadora \u00e9 legalmente obrigada a ressarcir o Sistema \u00danico de Sa\u00fade (SUS) no caso de tratamento em hospital p\u00fablico, n\u00e3o haveria raz\u00e3o para deixar de ser feito o reembolso ao benefici\u00e1rio que busque a rede privada n\u00e3o credenciada. <\/p>\n
A a\u00e7\u00e3o contra o plano de sa\u00fade foi ajuizada por benefici\u00e1rio que, a partir de um quadro de forte tosse e expectora\u00e7\u00e3o, procurou a assist\u00eancia m\u00e9dica e foi equivocadamente diagnosticado e tratado como se tivesse tuberculose. Ap\u00f3s seis meses de tratamento incorreto, ele se submeteu a novos exames em hospital n\u00e3o credenciado pelo plano e recebeu o diagn\u00f3stico de c\u00e2ncer de pulm\u00e3o. O atendimento no novo hospital gerou um d\u00e9bito de cerca de R$ 49 mil. O benefici\u00e1rio morreu no curso do processo.<\/p>\n
Urg\u00eancia e emerg\u00eancia<\/strong> No recurso especial dirigido ao STJ, a operadora alegou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento n\u00e3o conveniado pelo plano somente \u00e9 devido em hip\u00f3teses de urg\u00eancia e emerg\u00eancia e na impossibilidade de atendimento por cl\u00ednica ou hospital credenciado.<\/p>\n Rede p\u00fablica e privada<\/strong> Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Sa\u00fade, devem ser ressarcidos pelas operadoras os servi\u00e7os previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em institui\u00e7\u00f5es p\u00fablicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.<\/p>\n Nancy Andrighi exemplificou que a operadora est\u00e1 obrigada a ressarcir o SUS quando os seus benefici\u00e1rios se utilizarem do servi\u00e7o p\u00fablico de aten\u00e7\u00e3o \u00e0 sa\u00fade, conforme procedimento na Resolu\u00e7\u00e3o Normativa 358\/2014 da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade. Haveria, portanto, uma aparente contradi\u00e7\u00e3o caso n\u00e3o fosse reembolsado o pr\u00f3prio benefici\u00e1rio que utiliza hospital privado que n\u00e3o faz parte da rede credenciada pelo plano.<\/p>\n Pelos princ\u00edpios da boa-f\u00e9 e da prote\u00e7\u00e3o da confian\u00e7a nas rela\u00e7\u00f5es privadas, a relatora indicou como solu\u00e7\u00e3o a possibilidade de ressarcimento ao benefici\u00e1rio nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpreta\u00e7\u00e3o respeita, de forma concomitante, o equil\u00edbrio atuarial das operadoras e o interesse do benefici\u00e1rio que escolhe hospital n\u00e3o integrante da rede credenciada de seu plano \u2013 e que, por conta disso, ter\u00e1 de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) decidiu que os planos de sa\u00fade s\u00e3o obrigados a reembolsar, nos limites do contrato, as despesas realizadas pelo benefici\u00e1rio em hospital n\u00e3o credenciado, nas hip\u00f3teses em que n\u00e3o for poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os pr\u00f3prios, contratados ou credenciados pelas operadoras. Ao manter ac\u00f3rd\u00e3o do Tribunal de…<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":3462,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"magazine_newspaper_sidebar_layout":"","footnotes":"","jetpack_publicize_message":"","jetpack_publicize_feature_enabled":true,"jetpack_social_post_already_shared":false,"jetpack_social_options":{"image_generator_settings":{"template":"highway","default_image_id":0,"font":"","enabled":false},"version":2}},"categories":[68],"tags":[310,164],"class_list":["post-3461","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-justica","tag-plano-de-saude","tag-stj"],"aioseo_notices":[],"jetpack_publicize_connections":[],"jetpack_featured_media_url":"https:\/\/i0.wp.com\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-content\/uploads\/2019\/06\/geral138.jpg?fit=500%2C333&ssl=1","jetpack_sharing_enabled":true,"jetpack_likes_enabled":true,"jetpack-related-posts":[],"jetpack_shortlink":"https:\/\/wp.me\/pfB4mB-TP","_links":{"self":[{"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3461","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=3461"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3461\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":3463,"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/3461\/revisions\/3463"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/media\/3462"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=3461"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=3461"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/tvnovelas.com.br\/news\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=3461"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}
\nEm primeiro grau, o juiz julgou a a\u00e7\u00e3o improcedente, mas a senten\u00e7a foi reformada pelo TJSP, que condenou o plano a reembolsar as despesas pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.<\/p>\n
\nA relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656\/1998, o reembolso das despesas m\u00e9dicas estaria realmente limitado \u00e0s hip\u00f3teses de urg\u00eancia e emerg\u00eancia.<\/p>\n